Макулярный разрыв — это сквозной дефект в центральной области сетчатки, макуле, которая отвечает за наиболее чёткое предметное зрение. При заболевании человек может замечать искажение прямых линий, снижение центрального зрения, трудности при чтении и тёмное или размытое пятно перед глазом. Основной метод лечения сквозного макулярного разрыва — витреоретинальная операция, чаще всего витрэктомия с устранением тракции на сетчатку. Чем раньше проведена точная диагностика и определена тактика лечения, тем больше возможностей сохранить центральное зрение.
В нашей клинике Бранчевского проводится диагностика заболеваний макулярной области и витреоретинальное хирургическое лечение макулярных разрывов. Тактику мы выбираем индивидуально с учётом типа, размера и давности разрыва, данных оптической когерентной томографии и состояния второго глаза.
Что такое макулярный разрыв?
Макула — центральная зона сетчатки, обеспечивающая зрение, необходимое для чтения, распознавания лиц, работы с мелкими деталями и вождения автомобиля.
При макулярном разрыве в области центральной ямки формируется дефект ткани сетчатки. Также существуют ламеллярные разрывы, при которых повреждение затрагивает не все слои сетчатки, и макулярные псевдоразрывы. Эти состояния важно различать, поскольку прогноз и способы лечения отличаются.
Современная классификация во многом основывается на данных ОКТ: врач оценивает структуру макулы, размер дефекта и наличие витреомакулярной тракции — натяжения со стороны стекловидного тела.
Почему возникает макулярный разрыв?
Наиболее часто сквозной макулярный разрыв развивается вследствие возрастных изменений стекловидного тела.
Стекловидное тело заполняет большую часть внутреннего объёма глаза и в молодом возрасте прилежит к сетчатке. Со временем его структура изменяется, и оно постепенно отделяется от поверхности сетчатки. Если в области макулы сохраняется прочное прикрепление, при отделении может возникнуть тракция — механическое натяжение центральной зоны. В некоторых случаях оно приводит к формированию разрыва.
К возможным причинам и факторам риска относятся:
- возрастные изменения стекловидного тела;
- витреомакулярная тракция;
- высокая близорукость;
- травма глаза;
- некоторые заболевания и изменения сетчатки;
- ранее перенесённые внутриглазные вмешательства.
Большинство идиопатических макулярных разрывов возникает без травмы или другой очевидной внешней причины и чаще встречается у людей старшего возраста.
Какие симптомы возникают?
Макулярный разрыв влияет прежде всего на центральное, а не на периферическое зрение.
Характерные жалобы:
- снижение чёткости изображения в центре поля зрения;
- искажение прямых линий;
- затруднения при чтении;
- буквы или отдельные части слов могут выпадать из поля зрения;
- предметы могут выглядеть деформированными;
- появляется размытый, серый или тёмный участок перед глазом;
- становится сложнее различать лица и мелкие детали.
Один из типичных признаков — метаморфопсии, то есть искажение формы объектов. Например, оконная рама, строки текста или линии плитки могут казаться изогнутыми.
На раннем этапе симптомы иногда выражены слабо, особенно если второй глаз видит хорошо. Поэтому человек может обнаружить проблему случайно, закрыв здоровый глаз.
Как диагностируют макулярный разрыв?
Основным методом диагностики является оптическая когерентная томография сетчатки — ОКТ.
Исследование позволяет получить послойное изображение макулы и определить:
- есть ли настоящий дефект ткани;
- является ли разрыв сквозным или ламеллярным;
- его размер;
- наличие витреомакулярной тракции;
- состояние краёв разрыва;
- сопутствующие изменения сетчатки.
ОКТ также помогает отличить макулярный разрыв от эпиретинальной мембраны, псевдоразрыва и других заболеваний макулярной зоны. Современная классификация макулярных разрывов также основана преимущественно на данных ОКТ.
Дополнительно мы оцениваем остроту зрения, глазное дно, состояние стекловидного тела и периферической сетчатки. Объём обследования определяет офтальмолог после осмотра.
Нужно ли всегда оперировать макулярный разрыв?
Тактика зависит от типа и стадии заболевания.
Небольшие ранние изменения, связанные с витреомакулярной тракцией, в отдельных случаях могут наблюдаться в динамике, поскольку после самостоятельного отделения стекловидного тела тракция иногда исчезает. Однако при сформировавшемся сквозном макулярном разрыве вероятность самостоятельного полноценного восстановления ограничена.
Поэтому при подтверждённом сквозном дефекте чаще рассматривается хирургическое лечение. При принятии решения врач учитывает:
- размер разрыва;
- давность заболевания;
- остроту зрения;
- наличие тракции;
- состояние других слоёв сетчатки;
- сопутствующие заболевания глаза.
Откладывать обследование при появлении центрального пятна или заметного искажения изображения не стоит: давность и размер разрыва могут влиять на функциональный результат лечения.
Как лечат макулярный разрыв?
Основная задача хирургического лечения — закрыть макулярное отверстие и создать условия для восстановления анатомии центральной зоны сетчатки.
Стандартным методом при сквозных макулярных разрывах является витрэктомия.
Во время операции хирург удаляет стекловидное тело и устраняет тракционное воздействие на макулу. В большинстве современных методик также выполняется удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки вокруг разрыва. Это снижает тангенциальное натяжение и повышает вероятность анатомического закрытия отверстия.
В завершение операции в полость глаза может вводиться газовая смесь. Газовый пузырь временно прижимает ткани в области макулы и создаёт условия для закрытия дефекта.
Современные исследования показывают, что стандартная витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны обеспечивает высокий процент закрытия первичных макулярных разрывов. Для больших, хронических или ранее не закрывшихся разрывов могут применяться модифицированные хирургические техники.
В нашей клинике Бранчевского выполняется витреоретинальная хирургия при макулярных разрывах. Конкретный вариант операции выбирается после ОКТ и осмотра витреоретинального хирурга.
Зачем после операции нужен газ в глазу?
Газовая тампонада используется для временной поддержки макулярной области после хирургического устранения тракции.
Газ постепенно рассасывается самостоятельно. Пока он находится внутри глаза, зрение может быть заметно снижено: пациент видит границу пузыря, которая постепенно опускается по мере его уменьшения.
В некоторых случаях врач рекомендует определённое положение головы после операции. Необходимость и продолжительность такого режима зависят от размера разрыва, типа тампонады и выбранной хирургической техники. Поэтому соблюдать нужно именно индивидуальные рекомендации хирурга.
Пока газ полностью не рассосался, существуют ограничения, в том числе на авиаперелёты и некоторые виды анестезии. Точные сроки сообщает лечащий врач.
Восстановится ли зрение после операции?
Анатомическое закрытие макулярного разрыва и восстановление зрения — не одно и то же.
После успешной операции структура макулярной области постепенно перестраивается, поэтому зрительные функции могут улучшаться в течение нескольких месяцев. В нашей клинике период реабилитации определяется индивидуально и зависит от стадии заболевания.
На прогноз влияют:
- размер макулярного разрыва;
- продолжительность его существования;
- исходная острота зрения;
- состояние фоторецепторов;
- наличие высокой близорукости и других заболеваний сетчатки;
- успешность анатомического закрытия.
Даже при полном закрытии разрыва зрение не всегда возвращается к уровню, который был до развития заболевания. Главная цель операции — восстановить анатомическую целостность макулярной области и получить максимально возможный функциональный результат.
Почему важно не откладывать обращение к врачу?
Макула содержит структуры, необходимые для центрального зрения. Чем дольше существует крупный сквозной разрыв, тем выраженнее могут становиться изменения окружающей сетчатки.
Если появились искажения прямых линий, пятно в центре изображения или резко стало сложнее читать одним глазом, желательно пройти осмотр и ОКТ сетчатки.
В нашей клинике Бранчевского после диагностики мы определяем тип макулярного разрыва и выбираем дальнейшую тактику — динамическое наблюдение в ситуациях, когда оно допустимо, или витреоретинальное хирургическое лечение при наличии показаний.
